La découverte de sang dans les selles d’un enfant constitue l’un des motifs de consultation les plus anxiogènes pour les parents. Cette manifestation clinique, appelée rectorragie dans le langage médical, peut révéler des pathologies allant de troubles bénins à des urgences chirurgicales nécessitant une prise en charge immédiate. Bien que la majorité des épisodes hémorragiques digestifs chez l’enfant soient d’origine bénigne, il est crucial de savoir reconnaître les signes d’alarme qui nécessitent une consultation médicale urgente. L’approche diagnostique doit tenir compte de l’âge de l’enfant, car les étiologies varient considérablement selon les tranches d’âge, depuis les complications néonatales jusqu’aux maladies inflammatoires chroniques de l’adolescent.
Diagnostic différentiel des rectorragies pédiatriques selon l’âge
L’âge de l’enfant constitue un élément déterminant dans l’orientation diagnostique des saignements rectaux. Chaque période de développement présente des pathologies spécifiques qui peuvent se manifester par des rectorragies, nécessitant une approche adaptée et des investigations ciblées selon le contexte clinique.
Saignements chez le nouveau-né : entérocolite nécrosante et maladie hémorragique du nouveau-né
Chez le nouveau-né, les rectorragies peuvent révéler des pathologies graves nécessitant une prise en charge urgente. L’entérocolite nécrosante représente l’une des urgences digestives les plus redoutées en période néonatale, touchant principalement les prématurés. Cette affection se caractérise par une nécrose de la paroi intestinale pouvant évoluer vers une perforation et une péritonite.
La maladie hémorragique du nouveau-né, liée à un déficit en vitamine K, peut également se manifester par des saignements digestifs. Les nouveau-nés présentent naturellement des taux bas de facteurs de coagulation vitamine K-dépendants, rendant nécessaire la supplémentation systématique à la naissance. Cette pathologie peut survenir précocement dans les premières 24 heures de vie ou tardivement entre 2 et 8 semaines.
Rectorragies du nourrisson : allergie aux protéines de lait de vache et invagination intestinale
Chez le nourrisson âgé de quelques semaines à 12 mois, l’allergie aux protéines de lait de vache constitue l’une des causes les plus fréquentes de saignements rectaux. Cette pathologie se manifeste typiquement par des selles striées de sang, accompagnées souvent de symptômes digestifs comme les régurgitations, les coliques et les troubles du transit. L’allergie peut survenir même chez les nourrissons exclusivement allaités, car les protéines de lait peuvent passer dans le lait maternel.
L’invagination intestinale aiguë représente une urgence chirurgicale absolue chez le nourrisson. Cette pathologie se caractérise par la pénétration d’un segment intestinal dans un segment adjacent, créant une occlusion intestinale. Les selles en « gelée de groseille » constituent un signe pathognomonique tardif, associé à des douleurs paroxystiques et des vomissements.
Manifestations hémorragiques chez l’enfant de 2-10 ans : polypes juvéniles et diverticule de meckel
Les polypes juvéniles constituent la cause la plus fréquente de rectorragies chez l’enfant d’âge scolaire. Ces formations bénignes, généralement solitaires, siègent le plus souvent dans le rectum ou le côlon sigmoïde. Les saignements sont typiquement intermittents, de sang rouge vif, et peuvent s’accompagner d’une extrusion du polype lors de la défécation.
Le diverticule de Meckel, résidu embryologique du conduit omphalo-mésentérique, peut se révéler par des saignements massifs chez l’enfant. Cette malformation congénitale contient souvent une muqueuse gastrique ectopique sécrétant de l’acide chlorhydrique, responsable d’ulcérations hémorragiques du segment intestinal adjacent. Les saignements sont généralement abondants, indolores et de couleur rouge foncé.
Saignements digestifs de l’adolescent : maladies inflammatoires chroniques intestinales
À l’adolescence, les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) deviennent une étiologie prépondérante des rectorragies. La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique peuvent débuter dès l’enfance, mais leur incidence augmente significativement à partir de 10-12 ans. Ces pathologies se manifestent par des saignements récurrents, souvent accompagnés de douleurs abdominales, de diarrhée et d’ altération de l’état général .
Les MICI de l’adolescent présentent souvent des formes plus sévères que chez l’adulte, avec un retentissement sur la croissance et le développement pubertaire. Le diagnostic précoce et la mise en route d’un traitement approprié sont essentiels pour prévenir les complications à long terme et préserver la qualité de vie des jeunes patients.
Sémiologie clinique et caractéristiques des saignements rectaux pathologiques
L’analyse sémiologique des saignements digestifs constitue une étape fondamentale dans l’orientation diagnostique. La caractérisation précise du type de saignement, de son aspect, de sa quantité et de ses circonstances d’apparition permet d’orienter efficacement les investigations complémentaires et d’évaluer le degré d’urgence de la situation clinique.
Distinction entre méléna, rectorragies et hématochézie en pédiatrie
La terminologie médicale distingue plusieurs types de saignements digestifs selon leur origine anatomique et leur aspect. Le méléna correspond à l’émission de selles noires et goudronneuses, résultant de la dégradation du sang par les enzymes digestives lors d’un saignement digestif haut (œsophage, estomac, duodénum). Chez l’enfant, le méléna est plus rare et évoque généralement une pathologie sévère.
Les rectorragies désignent l’émission de sang rouge par l’anus, provenant généralement du côlon, du rectum ou de l’anus. L’ hématochézie correspond à l’émission de sang rouge vif mélangé aux selles, témoignant d’un saignement du côlon ou de l’intestin grêle terminal. Cette distinction terminologique aide à localiser anatomiquement l’origine du saignement et à orienter les explorations diagnostiques.
Analyse des caractéristiques du sang : rouge vif, noirâtre ou mélangé aux selles
La couleur du sang constitue un élément diagnostique majeur pour localiser l’origine du saignement. Un sang rouge vif témoigne généralement d’une origine basse (rectum, anus) ou d’un saignement abondant du côlon ne laissant pas le temps à la dégradation par les enzymes digestives. Cette coloration est typiquement observée dans les fissures anales, les polypes rectaux ou les hémorroïdes.
Un sang plus sombre, de couleur rouge bordeaux, évoque une origine colique plus proximale, le transit intestinal ayant permis un début de dégradation. Le sang mélangé intimement aux selles suggère une origine inflammatoire ou tumorale de la muqueuse colique, comme dans les MICI ou les polypes du côlon. L’aspect en « gelée de groseille », mélange de sang et de mucus, est pathognomonique de l’invagination intestinale aiguë.
Signes d’accompagnement alarmants : douleurs abdominales, fièvre et altération de l’état général
Les symptômes associés aux rectorragies fournissent des informations cruciales sur la gravité de la situation et l’urgence de la prise en charge. Les douleurs abdominales intenses, particulièrement si elles sont paroxystiques chez le nourrisson, doivent faire évoquer une invagination intestinale. Des douleurs diffuses associées à une fièvre peuvent témoigner d’une complication inflammatoire ou infectieuse.
L’altération de l’état général, caractérisée par une asthénie, une perte d’appétit, un amaigrissement ou un ralentissement de la croissance, constitue un signe d’alarme majeur nécessitant des investigations approfondies.
Les vomissements, particulièrement s’ils sont bilieux chez le nourrisson, peuvent témoigner d’une occlusion intestinale associée à l’invagination. La fièvre accompagnée de frissons évoque une complication infectieuse ou une perforation digestive. Ces signes d’accompagnement nécessitent une évaluation médicale urgente et peuvent orienter vers des pathologies nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate.
Quantification du saignement et évaluation du retentissement hémodynamique
L’évaluation de la quantité de sang perdu constitue un élément pronostique important, bien que souvent difficile à quantifier précisément. Un saignement abondant, caractérisé par des selles entièrement sanglantes ou des caillots de sang, nécessite une évaluation urgente du retentissement hémodynamique. Chez l’enfant, la tolérance aux pertes sanguines est moindre que chez l’adulte, rendant nécessaire une surveillance étroite.
Les signes de retentissement hémodynamique incluent la tachycardie, l’hypotension, la pâleur cutanéo-muqueuse, les marbrures cutanées et l’allongement du temps de recoloration cutané. Une soif intense, des vertiges ou une agitation peuvent également témoigner d’une hypovolémie débutante. L’évaluation de l’hématocrite et de l’hémoglobine permet de quantifier objectivement l’importance de la spoliation sanguine et de guider les décisions thérapeutiques.
Étiologies bénignes versus pathologies nécessitant une prise en charge urgente
La distinction entre les causes bénignes et les pathologies graves constitue l’enjeu principal de l’évaluation clinique des rectorragies pédiatriques. Cette différenciation repose sur l’analyse de critères cliniques, sémiologiques et parfois paracliniques, permettant d’orienter rapidement la prise en charge et d’éviter les retards diagnostiques pour les pathologies urgentes.
Fissures anales et constipation chronique : causes les plus fréquentes
Les fissures anales représentent l’étiologie la plus commune des rectorragies chez l’enfant, particulièrement en cas de constipation chronique. Ces petites ulcérations linéaires de la muqueuse anale résultent du passage de selles dures et volumineuses, créant une déchirure douloureuse. Le saignement est typiquement minime, limité à quelques stries sur les selles ou le papier toilette, et s’accompagne d’une douleur vive lors de la défécation.
La constipation chronique, fréquente chez l’enfant d’âge scolaire, constitue le principal facteur prédisposant aux fissures anales. Le cercle vicieux s’installe rapidement : la douleur liée à la fissure incite l’enfant à retenir ses selles, aggravant la constipation et favorisant la formation de nouvelles fissures. Le traitement repose sur la prise en charge de la constipation par des mesures hygiéno-diététiques et, si nécessaire, des laxatifs osmotiques adaptés à l’âge.
Urgences chirurgicales : invagination intestinale aiguë et volvulus du sigmoïde
L’invagination intestinale aiguë constitue l’urgence chirurgicale digestive la plus fréquente chez le nourrisson entre 6 et 18 mois. Cette pathologie se caractérise par la pénétration téléscopique d’un segment intestinal dans le segment adjacent, créant une occlusion mécanique avec risque de nécrose. La triade classique associe douleurs paroxystiques, vomissements et rectorragies en « gelée de groseille ».
Le volvulus du sigmoïde, bien que plus rare chez l’enfant, peut survenir en cas de malformation congénitale ou de mégacôlon. Cette torsion du côlon sigmoïde sur son mésentère crée une occlusion haute avec risque de nécrose et de perforation. Les symptômes incluent des douleurs abdominales intenses, un arrêt des matières et des gaz, et parfois des rectorragies tardives.
Le diagnostic précoce et la prise en charge urgente de ces pathologies sont cruciaux pour éviter les complications graves comme la perforation, la péritonite ou la nécrose intestinale massive.
Pathologies inflammatoires sévères : maladie de crohn et rectocolite hémorragique
Les MICI représentent des pathologies chroniques sévères pouvant débuter dès l’enfance avec des formes souvent plus agressives que chez l’adulte. La maladie de Crohn peut atteindre n’importe quel segment du tube digestif, depuis la bouche jusqu’à l’anus, avec des lésions segmentaires et transmurales. Les rectorragies s’accompagnent souvent de douleurs abdominales, de diarrhée chronique, de retard de croissance et de manifestations extra-intestinales.
La rectocolite hémorragique se limite au côlon et au rectum, avec des lésions continues et superficielles de la muqueuse. Les saignements sont généralement plus abondants que dans la maladie de Crohn, accompagnés de glaires et de ténesme. L’évolution peut se faire vers des complications graves comme la colectasie aiguë ou la transformation maligne, nécessitant une surveillance étroite et un traitement spécialisé.
Complications hémorragiques du purpura rhumatoïde et syndrome hémolytique et urémique
Le purpura rhumatoïde (maladie de Schönlein-Henoch) peut se compliquer d’une atteinte digestive dans 50% des cas, se manifestant par des douleurs abdominales et des rectorragies. Cette vascularite touchant les petits vaisseaux peut créer des ulcérations
de la muqueuse digestive responsables des saignements. L’atteinte digestive précède souvent l’apparition du purpura cutané, rendant le diagnostic parfois difficile. Les complications peuvent inclure des hémorragies massives, des perforations ou des sténoses séquellaires.
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) peut également s’accompagner de manifestations digestives hémorragiques. Cette pathologie, souvent consécutive à une infection à Escherichia coli entérohémorragique, se caractérise par une triade associant anémie hémolytique, thrombopénie et insuffisance rénale aiguë. Les rectorragies peuvent être le premier signe d’alarme, précédant l’atteinte rénale et hématologique.
Protocole d’investigation paraclinique et examens complémentaires ciblés
L’approche diagnostique des rectorragies pédiatriques nécessite une stratégie d’investigation adaptée à l’âge de l’enfant et au contexte clinique. Le choix des examens complémentaires doit être raisonné, en évitant les explorations invasives non justifiées tout en ne retardant pas le diagnostic de pathologies graves. L’anamnèse et l’examen clinique orientent le choix des investigations paracliniques.
Le bilan biologique initial comprend systématiquement une numération formule sanguine pour évaluer le retentissement de la spoliation sanguine et rechercher des signes d’anémie. L’ionogramme sanguin et l’évaluation de la fonction rénale permettent d’apprécier l’état d’hydratation et de dépister une éventuelle insuffisance rénale associée. Les marqueurs inflammatoires (CRP, VS) orientent vers une pathologie inflammatoire ou infectieuse sous-jacente.
Les examens de selles constituent un élément clé du bilan diagnostique. La recherche de sang occulte confirme la présence de saignements microscopiques, tandis que la coproculture et la recherche de parasites permettent d’identifier une étiologie infectieuse. Chez le nourrisson, la recherche d’alpha-1-antitrypsine fécale peut orienter vers une entéropathie exsudative dans le cadre d’une allergie aux protéines de lait de vache.
L’échographie abdominale représente l’examen d’imagerie de première intention chez l’enfant. Non invasive et facilement répétable, elle permet de diagnostiquer l’invagination intestinale aiguë avec une excellente sensibilité. L’aspect en « cocarde » ou en « pseudo-rein » est pathognomonique de l’invagination. Cet examen peut également détecter des adénopathies mésentériques, un épaississement pariétal intestinal ou des signes d’occlusion.
La coloscopie pédiatrique reste l’examen de référence pour l’exploration des rectorragies persistantes ou récidivantes. Cette exploration endoscopique nécessite une préparation colique adaptée à l’âge et souvent une anesthésie générale chez l’enfant. Elle permet la visualisation directe de la muqueuse colique, la réalisation de biopsies et d’éventuels gestes thérapeutiques comme la polypectomie.
L’endoscopie digestive haute peut être indiquée en cas de suspicion de saignement digestif haut, particulièrement si l’enfant présente des vomissements sanglants associés aux rectorragies.
Les explorations isotopiques, comme la scintigraphie au technétium-99m, peuvent être utiles pour localiser un saignement actif ou diagnostiquer un diverticule de Meckel. Cette technique non invasive présente une bonne sensibilité pour les saignements supérieurs à 0,1 mL/min et permet parfois d’éviter des explorations plus invasives chez l’enfant.
Prise en charge thérapeutique et critères d’hospitalisation en urgence
La prise en charge des rectorragies pédiatriques doit être graduée selon la gravité clinique et l’étiologie suspectée. Les critères d’hospitalisation incluent le retentissement hémodynamique, l’abondance du saignement, l’âge inférieur à 2 ans avec saignements persistants, ou la suspicion d’urgence chirurgicale. La surveillance clinique étroite permet d’adapter rapidement la stratégie thérapeutique en fonction de l’évolution.
En cas de saignement abondant avec retentissement hémodynamique, la restauration de la volémie constitue la priorité absolue. Un accès veineux périphérique de bon calibre permet l’administration de solutés de remplissage isotoniques. Si l’hémoglobine chute en dessous de 7 g/dL avec des signes cliniques de mauvaise tolérance, une transfusion de concentrés globulaires peut être nécessaire après groupe-rhésus et recherche d’agglutinines irrégulières.
Le traitement symptomatique comprend la mise au repos digestif en cas de saignements abondants, l’administration d’antispasmodiques pour soulager les douleurs abdominales, et parfois l’utilisation d’antisécrétoires gastriques type inhibiteurs de la pompe à protons. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués car ils peuvent aggraver les saignements digestifs.
Pour les étiologies spécifiques, le traitement varie considérablement. L’invagination intestinale aiguë peut bénéficier d’une réduction hydrostatique sous contrôle échographique dans les premières heures, évitant ainsi le recours chirurgical. En cas d’échec ou de complications, la chirurgie devient nécessaire avec réduction manuelle et parfois résection du segment nécrosé.
L’allergie aux protéines de lait de vache nécessite l’éviction stricte des protéines de lait dans l’alimentation. Chez le nourrisson allaité, la mère doit suivre un régime d’éviction, tandis que les nourrissons au biberon bénéficient d’un hydrolysat poussé de protéines ou d’une formule à base d’acides aminés dans les formes sévères.
Les MICI pédiatriques requièrent une prise en charge spécialisée en gastro-entérologie pédiatrique. Le traitement initial associe généralement une nutrition entérale exclusive ou des corticoïdes selon la localisation et la sévérité. Les immunosuppresseurs et les biothérapies peuvent être introduits précocement chez l’enfant pour contrôler l’inflammation et préserver la croissance.
La surveillance post-thérapeutique comprend l’évaluation clinique régulière, la normalisation des paramètres biologiques et la surveillance de la croissance staturo-pondérale. Un suivi spécialisé à long terme est nécessaire pour les pathologies chroniques comme les MICI, avec adaptation thérapeutique selon l’évolution clinique et endoscopique.
L’éducation des parents constitue un élément clé de la prise en charge, particulièrement pour reconnaître les signes de récidive ou de complications nécessitant une consultation urgente.
Prévention et surveillance à long terme des récidives hémorragiques
La prévention des récidives hémorragiques repose sur la prise en charge optimale de l’étiologie sous-jacente et l’identification précoce des facteurs de risque. Pour les pathologies bénignes comme les fissures anales, la prévention de la constipation par des mesures hygiéno-diététiques adaptées permet d’éviter les récidives. L’augmentation de l’apport hydrique, la consommation de fibres alimentaires et l’activité physique régulière constituent les piliers de cette prévention.
Chez les enfants ayant présenté une invagination intestinale, le risque de récidive existe dans 5 à 10% des cas, nécessitant une surveillance clinique attentive durant les premiers mois. Les parents doivent être informés des signes d’alarme : douleurs abdominales paroxystiques, vomissements et modification du transit intestinal. Une consultation rapide permet alors une prise en charge précoce et souvent moins invasive.
Pour les MICI pédiatriques, la surveillance à long terme vise à maintenir la rémission clinique et endoscopique tout en préservant la croissance et le développement pubertaire. Les consultations de suivi incluent l’évaluation de l’activité de la maladie, la surveillance des effets secondaires des traitements et l’adaptation thérapeutique selon l’évolution. La transition vers la médecine adulte doit être planifiée dès l’adolescence.
La surveillance nutritionnelle revêt une importance particulière chez l’enfant atteint de pathologie digestive chronique. Les carences en fer, folates ou vitamine B12 sont fréquentes en cas de saignements chroniques ou de malabsorption associée. Une supplémentation adaptée et un suivi régulier des paramètres nutritionnels permettent de prévenir les complications carentielles.
Le dépistage familial peut être indiqué dans certaines situations, notamment pour les polyposes familiales ou les MICI avec antécédents familiaux. Les recommandations de dépistage varient selon la pathologie et l’âge de survenue chez l’apparenté. Cette approche préventive permet parfois un diagnostic précoce et une prise en charge optimisée.
L’éducation thérapeutique des familles constitue un enjeu majeur de la prise en charge à long terme. Elle comprend la reconnaissance des symptômes d’alarme, la compréhension des traitements prescrits, l’observance thérapeutique et l’adaptation du mode de vie. Cette approche éducative améliore significativement le pronostic et la qualité de vie des enfants atteints de pathologies digestives chroniques.
La coordination entre les différents intervenants médicaux (pédiatre traitant, gastro-entérologue pédiatrique, chirurgien pédiatrique) assure une prise en charge cohérente et optimale. Le carnet de santé et les comptes-rendus médicaux permettent un suivi longitudinal efficace, particulièrement important lors des transitions entre les différentes structures de soins pédiatriques et adultes.